호스피스·완화의료 전문인력

표준교육과정II(실무교육) 지원서

성 명			생년월일	. . . ( 세)
직장명			부서/직위
직종	□의사 □간호사 □1급사회복지사		면허(자격)번호
지원동기	□ 호스피스전문기관 필수인력 근무 중 (□입원형 □가정형 □자문형 □소아청소년형) (발령일자 : 년 월 일) □ 호스피스전문기관 필수인력 근무 예정 ※신규지정기관 예정 포함 (기관명 : , 근무시작 예정일 : 년 월 일) □ 기타 ( )
표준교육과정 I (이론교육) 이수일		년 월 일
연락처	휴대폰	직장전화			이메일

경력	직장명	근무기간	담 당 업 무	비고
		~
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본인은 가천대 길병원 권역별호스피스센터 호스피스·완화의료 전문인력 표준교육과정II(실무교육)에 지원합니다.

년      월      일

성 명                     ( 서명 )

[호스피스완화의료 표준교육과정 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서]

고지내용	개인정보의 수집 · 이용
	▪개인정보의 수집 · 이용 목적	말기환자 호스피스 전문기관에 종사하는 호스피스완화의료 전문인력 양성을 위해 자격을 검토하여 교육을 실시하고 교육 이수증 발급 및 수강생의 교육이력을 관리하기 위함.
	▪수집하려는 개인정보 항목	신청자(수강생) 성명, 생년월일, 나이, 성별, 직장명, 직장 전화번호, 이메일 주소, 휴대전화번호, 학력 및 경력사항, 면허(자격)번호
	▪개인정보의 보유 및 이용 기간	호스피스완화의료 전문인력 표준교육 합격생 발표 시 및 교육 기간 시까지 보유 및 삭제
	▪동의를 거부할 권리가 있으며, 거부에 대한 불이익은 없음.
	개인정보의 제공
	▪개인정보를 제공받는 자	호스피스완화의료 전문인력 표준교육 실시기관
	▪개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	- 성명, 생년월일, 직장명, 면허(자격)번호 : 본인 식별 절차에 이용 - 핸드폰번호, 이메일 주소 : 공지사항 전달, 본인 의사 확인 등 원활한 의사소통 경로의 확보, 새로운 교육서비스 정보의 안내 - SMS서비스 수신여부 : 개인맞춤 서비스를 제공하기 위한 자료 - 교육지원 시 기본정보로 사용
	▪제공하는 개인정보의 항목	신청자(수강생) 성명, 생년월일, 직장명, 휴대전화번호, 이메일 주소
	▪개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	호스피스완화의료 전문인력 표준교육 합격생 발표 시 및 교육 기간 시까지 보유 및 삭제
	▪동의를 거부할 권리가 있으며, 거부에 대한 불이익은 없음.
동의사항	항목		수강생
	1. 본인은 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 (이하 「연명의료결정법」) 시행규칙 별표 2에 제시된 호스피스 전문기관에 종사할 전문인력 양성에 필요한 개인정보를 수집하고, 이용 · 제공하는 것에 동의합니다.		□ 동의함 □ 동의하지 않음
	2. 본인은 본 교육과정은 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 (이하 「연명의료결정법」) 제 32조 및39조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.		□동의함 □동의하지 않음
	3. 본인은 개인정보의 제3자 제공에 동의합니다.		□동의함 □동의하지 않음
	년 월 일 신청자(수강생) 성명 (서명 또는 인)

※ 친필서명하여 스캔본을 제출